5세대 실손 초읽기…'연간 11조원' 건보 부담 완화해야

금융당국 주도로 추진되고 있는 5세대 실손보험 도입이 초읽기에 들어갔다. 현재 실손보험이 건강보험 재정에 과도한 부담으로 작용하고 있어 이를 해소해야 한다는 지적이 제기된다.

실손보험은 국민 4000만명이 가압해 제2의 건강보험으로 여겨지는 민간보험 상품이다. 금융위원회와 금융감독원은 연내 5세대 실손보험을 마련해 비급여 중심 구조를 개선하고, 급여·중증질환 중심으로 상품을 개편할 계획이다.

4일 국회미래연구원에 따르면 지난 2018~2022년 실손보험과 건강보험 청구건을 조사한 결과, 실손보험 가입자들이 비가입자와 유사한 수준으로 의료서비스를 이용했을 경우 건강보험 재정 약 3조8300~10조9200억원(초과 공단부담금)을 아낄 수 있었을 것으로 분석됐다.

실손보험 가입자는 비가입자 대비 1.54~7.05일 더 길게 입원하는 것으로 나타났으며, 이에 따른 초과 진료비 총액은 12조9400~23조2800억원에 이르는 것으로 추정됐다. 초과로 인한 공단부담금이 건강보험 재정에 부담 요인으로 작용하고 있다.

현행 실손보험은 건강보험에서 급여 본인부담금과 비급여 진료를 보장하는 형태로 운영된다. 관대한 실손보험 보상구조가 의료진과 환자의 도덕적 해이를 유발하고 공적 재정에 부담이 가중되는 실정이다.

예컨대 실손보험을 통해 환자 본인부담금을 충당할 수 있으니 필요한 치료보다 비용이 높은 치료를 권유하는 과잉진료, 비급여 의료쇼핑 등이 대표적이다. 환자가 실손보험에 의지해 과도한 의료 서비스를 받게 되면서 건강보험 재정에도 누수가 발생하고 있는 셈이다.

특히 소수 실손보험 가입자가 보험금 대부분을 차지하고 있다는 점도 문제로 꼽힌다. 실손보험 가입자 중 대다수인 65%는 보험금을 지급받지 않고 보험료만 납부하고 있다. 반면 가입자중 9%가 전체 보험금 80%를 수령하는 기형적인 구조다.

전문가들은 연말 발표가 예고돼 있는 5세대 실손보험은 건보 재정 부담을 완화하는 방향으로 개편돼야 한다고 보고 있다. 중장기적으로 실손보험은 비급여 의료서비스에 보충형 보장 수단으로 활용하는 것이 바람직하다는 설명이다.

허종호 국회미래연구원 연구위원은 “비급여 서비스 확산과 실손보험 연계는 단순히 시장 실패가 아니라 구조적인 문제에서 비롯된 측면이 있다”며 “실손보험 개혁과 비급여 영역 통제 등을 통해 건강보험 재정의 지속가능성을 개선해야 한다”고 말했다.

한편 금융위원회와 금융감독원은 5세대 실손보험 도입시 일반 소비자 보험료가 30~50%가량 저렴해질 것으로 분석한 바 있다. 비중증 비급여 환자가 부담해야 하는 자기부담률을 높이고, 보상한도를 축소해 실손보험으로 인한 누수를 방지하겠다는 복안이다.

박진혁 기자 spark@etnews.com