[전문가 칼럼] 피부암 진단 시 암보험금 분쟁 원인과 약관의 이해

(조세금융신문=최윤근 손해사정사) 피부암이란 인체의 가장 바깥층인 피부에서 발생하는 암을 말한다. 병리학적 분류에 따라 편평상피세포암, 기저세포암, 악성흑색종, 카포시육종 등으로 나뉘며, 다른 부위에 발생하는 암과 비교해 그 성격은 매우 온순하다.

우리가 흔히 말하는 암이란 질병의 가장 무서운 특징은 ‘침윤’과 ‘전이’이다. 최초 발생한 부위(원발 부위)에서 주변 조직으로 침윤을 하고, 종국에는 다른 장기로 전이가 되어 생명을 위협하는 것이 암의 무서운 특징인 반면, 피부암은 이러한 경우가 매우 드물다.

두꺼운 피부를 뚫고 다른 장기로 전이되는 것이 불가능한 것은 아니지만, 대부분의 피부암은 이러한 과정이 진행되기 전에 발견되고 또 치료된다. 광범위 절제술 등을 통해 제거된 피부암에 대해서는 항암치료를 하는 경우도 드물다.

이렇게 양호한 예후를 갖는 피부암은 보험금을 지급받을 때에 비로소 실감한다. 상대적으로 중(重)한 진단에 대해 고액의 보험금을 지급하는 원리에 따라 피부암은 가입된 암진단비의 약 20% 상당액에 불과한 소액암 또는 유사암으로 분류되고 있다.

한편, 보험상품과 약관은 의학의 발전과 법리 해석의 변경 등으로 인해 꾸준히 새롭게 개정된다. 불완전했던 과거의 보험금 지급기준이 새롭게 개편·개정되면서 보다 완벽에 가까워지게 되는데(물론 보험회사의 입장에서), 여기에 중요한 핵심이 있다.

오래전 판매되었던 보험약관에서는 ‘피부암을 일반암으로 분류할 수 있는’ 허점이 존재한다는 것이다. 해당 내용을 살펴보면 ‘암의 정의 및 진단방법’에서 ‘분류번호 C44에 해당하는 질병으로써, 증상이 미미한 기저세포신생물 및 편평세포신생물은 제외한다’는 내용이 확인된다. 이는 약관을 어떻게 해석하느냐에 따라 피부암을 일반암으로 인정받고 암진단비 전액을 지급받을 수 있다는 의미가 된다.

말인즉, 비록 분류번호 C44에 해당하는 기저세포신생물 또는 편평세포신생물로 확인되었다 하더라도 증상이 미미하지 않다면 암분류표에서 제외할 수 없다는 주장을 펼칠 수 있다는 것이다. 또는 분류번호 C44에 해당한다 하더라도 기저세포신생물과 편평세포신생물이 아니라면 이 또한 일반암에 해당됨을 주장할 수 있다.

물론 앞서 언급했듯이 피부암이 다른 암에 비해 양호한 예후를 갖는 것은 사실이지만, 아니, 세상에 어떤 암이 증상이 미미하겠는가?! 암은 암이라는 것이다.

하지만 보험회사에서는 이러한 주장을 대비하여 그들 나름의 의학적 기준을 설정하고 또 장벽을 세워 보험금 지급을 방어하려 한다.(예: 피부암의 침윤 정도가 진피층을 뚫은 경우에만 일반암으로 인정한다던가 하는)

완벽하지 않은 보험약관은 항상 다양한 해석의 여지를 남긴다. 때문에 보험회사와 고객들은 서로에게 유리한 해석을 주장할 수밖에 없는데, 이에 대해 우리 법원에서는 ‘작성자 불이익의 원칙’을 판시한 바 있다.

작성자 불이익의 원칙은 약관을 해석함에 있어 그 뜻이 명백하지 않고 다의적으로 해석이 가능한 경우라면 그 약관을 작성한 자(보험회사)에게 불리하게 해석하는 것이 선의의 피해자를 만들지 않고 공정한 결론을 내릴 수 있다는 원칙을 말한다. 법원에서 이러한 원칙을 만든 까닭은 보험회사의 심사 과정에서 공정성이 훼손되지 않고, 선의의 고객들이 보호되어야 함을 의도한 것이 아닐까?

보험계약이 상호 의무를 갖는 쌍무계약으로 분류되는 것은 보험자와 계약자 모두의 의무가 있다는 것을 의미하지만, 모두에게 권리가 존재함을 내포한다. 때문에 모두의 권리가 침해되지 않도록 기울어진 운동장의 수평을 바로 맞출 필요가 있다. 그리고 그 수평이 바로 맞았을 때 우리의 보험문화는 더욱 견고해질 것이라 자신해본다.