[전문가 칼럼] 요양치료 중 사망한 사안에서 상해사망 인정 여부에 대한 보험금 분쟁 사례

(조세금융신문=김주연 손해사정사) 보험회사에서 보상하는 사망보험금은 크게 세 가지로 분류할 수 있다. 일반사망보험금, 상해(재해)사망보험금, 질병사망보험금으로 구분되며, 사망의 원인에 따라 지급받을 수 있는 담보 내용 또한 다르다.

오늘 다루고자 하는 주제는 ‘상해(재해)사망보험금’인데, 통상 사람이 사망에 이르는데 가장 많은 비율을 차지하는 원인은 ‘질병’이다. 암이나 극심한 상태의 심·뇌혈관 질환은 생명을 위협하는 주요 질환으로 분류되며, 노화에 의한 사망 또한 ‘질병사망’에 해당한다. 이와 같은 점에 근거하여, 보험회사에서는 상해사망보험금을 질병사망보험금에 비해 보험료는 저렴하지만 보장 금액은 높게 책정하는 것이다.

이 글의 핵심은 예기치 않은 사고(상해 또는 재해)로 인하여 장기간 요양병원 등에서 치료를 받던 중 사망한 사안에서, 그 사망의 원인을 무엇으로 규정해야 하는가이다. 본 손해사정사가 실제 진행했던 사례를 통해 이해해보겠다.

[사례] A씨는 식당 계단에서 내려오던 중 발을 헛디뎌 추락하는 사고로 수상하였고, 사고 후 의식을 회복하지 못한 A씨는 대학병원에서 더 이상의 치료가 불가하다는 판정을 받았다. 이후 요양병원으로 전원하여 3년여간 보존적 치료를 시행한 A씨는 ‘패혈증’을 직접 사인으로 사망하였다.

유족들은 B보험회사에 가입되어 있는 ‘상해사망보험금’을 청구하였지만, B보험회사에서는 직접 사인이 패혈증이며, 선행 사인 또한 욕창 및 신부전이라는 이유로 상해사망을 인정하지 않았고, 결국 보험금을 지급하지 않았다.

(물론 본 손해사정사를 통해 유족들은 온전한 보험금을 지급받기는 하였으나, 이는 차치하고) 사례에서 보험사의 논리는 사망진단서에 적힌 ‘사망원인’이 ‘질병’이라는 데 있다. 사망진단서에는 직접사인과 선행사인(가), 그리고 선행사인의 원인((가)의 원인) 등이 기재되는데, 요양병원에서 사망에 이른 대다수의 경우 장기간 병상생활 중 생긴 감염 또는 합병증이 사인으로 작성되기 때문이다. 이렇게 사망진단서에 적혀 있는 사인대로라면, 고인의 죽음은 분명 ‘질병사망’에 해당하므로 ‘상해사망’과는 무관하게 평가되는 것이다.

하지만 진실은 그것이 아니다. 환자가 요양병원에 입원하게 된 원인은 분명 추락하는 사고로 인한 뇌손상 및 척수손상 등의 진단이며, 사망진단서에 적힌 직접사인(패혈증)은 장기간 요양 중 흔히 발생하는 미생물 감염에 대한 합병증일 뿐이다. 따라서 상해사망보험 약관에서 정한 ‘상해의 직접 결과로써 사망한 경우’에 해당되어야 한다.

하지만 보험회사와 유족들 간에 이와 같은 분쟁이 지금 이 순간에도 일어나고 있다는 것이 불편한 진실이다. 물론 원리원칙이 존재하며, 보험회사의 가이드라인에 따라 지급 여부가 결정된다는 것을 이해한다면 어느 정도 수긍할 수는 있겠으나, 보험은 한 곳의 보험회사와 불특정 다수의 고객이 체결하는 계약이다. 때문에 보험회사는 그들의 입장만을 강요할 것이 아니라, 다수의 고객들이 처한 개별의 상황을 고려하여 심사를 할 필요가 있다.

관련 판례 [대법원 2023.04.27. 선고]에서도 ‘민사 분쟁에서의 인과관계는 의학적·자연과학적 인과관계가 아니라 사회적·법적 인과관계이므로, 그 인과관계가 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니다’라고 판시하였다.

설령 직접 사인이 패혈증으로 작성되었다 하더라도, 혹은 사망진단서 그 어디에도 상해에 대한 언급이 없다 하더라도, 만약 추락하는 사고가 발생하지 않았다면, 그리고 별도의 특별한 외상이나 질병이 없었을 경우라면, 고인이 요양병원에서 패혈증으로 사망했을 가능성과 개연성은 현저히 낮지 않았을까.

나의 고객이자 유족들의 사랑하는 아버지였던 A씨가 사망에 이른 진짜 원인이 ‘상해(재해)’에 해당한다는 사실은 지워질 수 없는 진실일 것이다.