치아보험 약관 주의보…“집에서 치아 뽑으면 임플란트 보험금 못 받아요”

(조세금융신문=진민경 기자) A씨는 2023년 영구치 5개를 발치하고, 같은 해 6월 치아 3개를 먼저 임플란트 치료 받은 후 2024년 나머지 치아 2개를 치료받은 다음 보험금을 청구했다. 하지만 발치한 영구치를 기준으로 연간 3개까지만 보장한다는 보험 약관으로 인해 치아 5개 중 3개에 대한 보험금만 받았다.

B씨는 치아가 흔들려 스스로 치아를 뽑은 다음 임플란트 치료를 받은 뒤 보험금을 청구했으나 보험회사로부터 보험금 지급 거절을 통보받았다. 약관에 따르면 발치를 진단 확정 받은 후 임플란트 치료를 받았을 때 보험금이 지급된다.

이처럼 치아보험 보장 내용을 정확하게 확인하지 않아 보험금 분쟁으로 이어지는 사례가 늘고 있다.

24일 금융감독원은 치과 치료 방식이나 시점에 따라 보험금 지급 여부가 달라지는 치아보험 관련 주요 분쟁 사례와 함께 유의 사항을 안내하며 “소비자들이 치아보험 보장내용 및 범위를 정확하게 이해해 치료비 부담을 완화하는데 적극적으로 활용할 수 있어야 한다”고 강조했다.

보건복지부에 따르면 2024년 3월 기준 치과의원 비급여 진료비 규모는 전체 비급여 진료비의 39.3% 수준인 7414억원으로, 병원 종별 중 가장 높은 비중이었다. 특히 충치와 잇몸질환 등 치과질환은 대다수 국민들에게 발생하는 일상적인 질환이고, 임플란트 등 고액치료 일반화로 치아보험에 대한 수요가 증가하는 추세다.

다만 치아보험은 상품별로 보장 범위, 면책기간, 보험금 지급 제한 등 보험 약관 내용이 상이하므로 이를 자세히 파악해야 한다.

일례로 집에서 치아를 스스로 발치하면 보험금이 지급되지 않을 수 있다.

또한 보철치료 보험금을 지급 받으려면 치과의사의 영구치 발치 진단을 받고 해당 발치 부위에 보철치료를 받아야 한다. 사랑니나 교정목적으로 치아를 발치해도 보험금을 받지 못할 가능성이 있다.

또 보장 개시일 전 진단받은 충치의 치료비는 보장되지 않을 수 있다. 보험료 미납 등으로 실효된 보험을 부활시킨 후 치과 치료를 받은 경우에도 주의가 필요하다. 계약부활일을 기준으로 보장개시일이 다시 정해지기 때문이다.